Le décret du 1er août 2026 relatif aux délégations départementales des ARS pourrait, à première lecture, laisser un sentiment de déjà-vu.

Animer la politique régionale de santé à l’échelle du département, dialoguer avec les collectivités, coordonner les contrats locaux de santé, favoriser les coopérations entre ville, hôpital et médico-social, participer à la gestion des crises… Beaucoup de directeurs départementaux exerçaient déjà, dans les faits, tout ou partie de ces missions.

Le changement est pourtant loin d’être anodin. Ces responsabilités sont désormais inscrites dans les textes. Le directeur départemental représente le DGARS auprès des acteurs du territoire, participe à l’élaboration de la politique régionale et veille à son adaptation dans le département. Il présente annuellement le bilan de l’action de l’ARS au préfet et au conseil départemental. Un nouveau comité départemental de l’accès aux soins de premier recours lui confère par ailleurs une place institutionnelle forte, aux côtés du préfet et du président du conseil départemental.

Le 17 septembre, une première journée nationale réunissant les directrices et directeurs départementaux a d’ailleurs été organisée au ministère de la Santé. Les témoignages publics de participants font état d’une volonté de constituer un collectif national et d’échanger sur ce nouveau positionnement.

On semble enfin prendre la mesure de cette fonction. Reste maintenant à donner à ceux qui l’exercent les moyens de prendre pleinement leur place.

Prendre la mesure d’un territoire… avant d’être absorbé par lui

Une prise de fonction départementale confronte très rapidement à un paradoxe : il faut comprendre énormément de choses au moment précis où l’on dispose du moins de recul pour les hiérarchiser.

Les dossiers arrivent avec leur histoire, leurs acteurs, leurs urgences réelles ou supposées. S’y ajoutent les sollicitations du siège, les commandes nationales, les questions RH, les invitations, les instances et les événements auxquels « l’ARS doit être représentée ».

Or tous ces sujets n’ont évidemment pas la même valeur stratégique.

L’un des premiers enjeux consiste donc à construire rapidement une représentation structurée de son territoire : ses principaux enjeux de santé, les dossiers sensibles, les projets structurants, mais aussi son environnement politique et institutionnel.

Cette dernière dimension mérite d’être considérée comme une compétence à part entière. Une cartographie territoriale utile ne consiste pas à dresser un annuaire des acteurs. Elle permet de comprendre les positions et les intérêts, les rapports de force, les coopérations installées ou empêchées, les relais d’influence, les sujets susceptibles de devenir politiques.

Elle doit surtout guider l’action : qui rencontrer, dans quel ordre, pour comprendre quoi et préparer quelle suite ?

C’est progressivement cette connaissance fine qui fait du directeur départemental autre chose qu’un représentant local de l’ARS : un capteur territorial capable d’éclairer le DGARS et les directions régionales sur ce que les tableaux de bord ne disent pas.

Une responsabilité territoriale qui ne donne pas pour autant tous les leviers

C’est probablement l’une des singularités les plus délicates de la fonction.

Le directeur départemental a autorité sur les services de sa délégation. Mais l’ARS reste une organisation régionale : les expertises métiers, les doctrines et une partie des processus de décision sont portés par les directions du siège. Le décret lui-même conserve cette architecture : le directeur départemental est placé sous l’autorité hiérarchique du DGARS, il peut bénéficier des services régionaux et peut recevoir délégation de signature.

Il peut donc être responsable de la cohérence de l’action de l’ARS sur son territoire sans disposer directement de tous les leviers qui produisent cette action.

Il serait vain d’opposer les deux échelons. Une ARS a besoin de directions régionales capables d’assurer expertise, équité et cohérence à l’échelle régionale. Elle a tout autant besoin d’un échelon départemental capable de mesurer les conséquences d’une décision dans un environnement local qu’il connaît intimement.

Le vrai sujet devient alors celui de leur articulation.

Qui instruit ? Qui consulte ? Qui arbitre ? À quel moment le regard territorial entre-t-il dans la décision ? Et, une fois celle-ci prise, qui la porte ?

Ce dernier point est essentiel. Pour un partenaire extérieur, la délégation départementale et le siège ne sont pas deux institutions : ils sont l’ARS.

Le fameux « ce n’est pas nous, c’est le siège » devrait donc progressivement disparaître du vocabulaire. Les éventuelles divergences ont toute leur place dans le processus interne de décision. À l’extérieur, une décision doit pouvoir être comprise, expliquée et assumée, avec des éléments de langage partagés.

Renforcer les délégations départementales pose donc aussi une question très concrète aux ARS : quels processus internes permettront réellement d’exercer cette responsabilité territoriale ?

De représentant de l’ARS à stratège territorial

C’est sans doute ici que se situe la plus forte valeur ajoutée du directeur départemental.

Connaître un territoire ne signifie pas seulement connaître ses établissements, ses élus ou ses indicateurs de santé. Il faut comprendre ce qui le fait fonctionner.

Savoir qu’une décision techniquement pertinente sera difficilement acceptable sans concertation préalable. Identifier qu’un acteur apparemment secondaire peut devenir déterminant. Sentir qu’un dossier est en train de changer de nature. Savoir quand mobiliser le DGARS, le préfet ou un élu — et quand il est préférable de laisser les acteurs trouver eux-mêmes une issue.

Cette intelligence politique du territoire ne relève ni uniquement de l’expertise technique, ni du management, ni de la communication institutionnelle. Elle emprunte aux trois.

Et elle peut s’outiller.

Cartographie dynamique des parties prenantes, stratégie relationnelle, qualification des enjeux et des positions, préparation des rencontres sensibles, analyse des risques politiques d’une décision : ces outils devraient faire partie de l’attirail du directeur départemental au même titre que la connaissance des politiques de santé.

Car c’est précisément ce regard qu’aucune direction régionale ne peut entièrement produire à sa place.

Le prochain défi : passer des projets aux résultats

Reste enfin une question de fond : que cherche-t-on à obtenir sur le territoire ?

Une délégation peut piloter des dizaines de projets, financer des dispositifs, installer des instances, signer des contrats et multiplier les partenariats sans disposer pour autant d’une vision consolidée des transformations auxquelles tout cela doit contribuer.

À l’heure où les ressources deviennent plus contraintes, cette logique atteint ses limites.

Une autre approche consiste à repartir des problèmes territoriaux et des résultats recherchés : quel problème voulons-nous réellement modifier ? Pour quelle population ? Quelles en sont les causes ? Sur lesquelles avons-nous une capacité d’action ? Quels projets y contribuent aujourd’hui ? Avec quels effets attendus et quels indicateurs permettant de les apprécier ?

La chaîne devient alors : problème territorial → résultat recherché → leviers d’action → portefeuille de projets → effets observés → arbitrages.

Cette lecture change sensiblement le rôle du DD. Il ne s’agit plus seulement de faire avancer chaque projet mais de piloter un portefeuille cohérent de transformations territoriales : identifier les doublons, repérer les angles morts, concentrer les moyens, rapprocher certains projets, en réorienter d’autres et parfois accepter d’en arrêter.

Elle permet aussi de redonner du sens aux instances existantes. Un conseil territorial de santé peut-il devenir le lieu où l’on suit collectivement quelques résultats territoriaux plutôt qu’une succession de présentations ? Faut-il réunir les acteurs d’un territoire autour des grandes priorités du PRS ? Avant d’installer une nouvelle offre, comment organiser une véritable concertation entre établissements et partenaires concernés ?

Ce ne sont plus seulement des questions d’organisation. Ce sont des questions de pilotage de la politique de santé.

Une fonction qui mérite un accompagnement à sa mesure

Il existe des formations au management, des parcours de prise de poste et des accompagnements de coaching. Ils ont leur utilité.

Mais la fonction de directeur départemental se situe précisément à la rencontre de dimensions que ces approches traitent rarement ensemble : politique publique de santé, lecture des jeux d’acteurs, management d’une organisation matricielle, positionnement institutionnel, priorisation et pilotage territorial par les résultats.

La prise de fonction pourrait ainsi être pensée comme un véritable parcours de plusieurs mois : comprendre son territoire et son environnement politique, qualifier son positionnement dans l’ARS, construire ses priorités, structurer son portefeuille de projets, puis disposer régulièrement d’un espace extérieur et confidentiel pour challenger une analyse, préparer un arbitrage ou conforter une intuition avant de la transformer en décision.

Et cet accompagnement ne devrait probablement pas être réservé aux nouveaux directeurs. Certaines difficultés de positionnement n’apparaissent qu’après plusieurs mois, parfois plusieurs années, lorsque l’urgence a progressivement pris le dessus sur la stratégie ou que les relations entre territoire et siège se sont installées dans un fonctionnement insatisfaisant.

C’est moins un coaching qu’un compagnonnage stratégique de la fonction, nécessairement sur mesure et nourri d’une connaissance intime de ce que signifie exercer cette responsabilité.

Le décret du 1er août constitue finalement moins un aboutissement qu’un point de départ.

Nous reconnaissons davantage la place des directeurs départementaux. Il nous reste maintenant à les outiller pour qu’ils puissent pleinement l’occuper — et faire de leur connaissance du territoire un véritable levier de décision et de résultat pour l’ARS.

Décret n° 2026-722 du 1er août 2026 – texte officiel

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