Comme le dit Matthieu Ricard, « la coopération est la force créatrice de l’évolution ». L’humain a besoin de coopération pour construire des niveaux d’organisation de plus en plus complexes.

En matière de santé, de complexité, nous sommes servis.

Et cet été, une nouvelle étape a été franchie : dix ans après la création des GHT, la circulaire du 29 juillet demande aux 136 groupements de dresser leur bilan, d’évaluer leur niveau de maturité et surtout de construire un plan d’actions pour renforcer leur intégration. Avec deux échéances rapprochées : 15 novembre 2026 pour le bilan, 15 janvier 2027 pour le plan d’actions.

Des diagnostics, les GHT en ont pourtant déjà fait. Beaucoup ont notamment profité de l’élaboration de leur deuxième génération de PMSP pour dresser un état des lieux de leurs filières. Mais sans cadre commun : autant de GHT, de situations territoriales… et presque autant de méthodologies.

Alors, disposer enfin d’un cadre partagé, je ne peux qu’y souscrire. À condition de ne pas transformer l’autodiagnostic en exercice de conformité.

Car la vraie question n’est pas : « Avons-nous suffisamment mutualisé ? »

Elle est plutôt : « Dix ans après, qu’est-ce que le GHT apporte réellement à chacun de ses membres, aux professionnels et, in fine, aux patients du territoire ? »

1. Dix ans de GHT : il n’existe pas une maturité, mais des maturités

La circulaire part d’un constat assez lucide : le bilan des GHT reste contrasté. Certains sont fortement intégrés ; d’autres beaucoup moins. Elle demande donc de regarder la gradation des soins, les parcours, les équipes territoriales, les directions communes, les fonctions mutualisées ou encore les activités médico-techniques.

Cela rejoint très directement ce que nous observons sur le terrain : il existe autant de niveaux de maturité que de GHT – et, au sein d’un même GHT, que de filières.

Une filière gériatrique peut avoir construit depuis plusieurs années des réflexes territoriaux, quand une autre spécialité continue à fonctionner établissement par établissement. Une fonction support peut être réellement intégrée, quand une autre n’est mutualisée que sur l’organigramme.

Et ce n’est pas nécessairement un échec.

La coopération se construit à partir d’une histoire, de ressources médicales disponibles, de relations professionnelles, d’équilibres institutionnels et parfois d’opportunités. Vouloir uniformiser les organisations au nom d’un modèle théorique serait probablement contre-productif.

Le diagnostic doit donc mesurer non seulement le niveau d’intégration atteint, mais la valeur produite par cette intégration.

C’est une nuance importante. Mutualiser davantage n’est pas une finalité. Mutualiser là où cela améliore l’accès aux soins, la qualité, l’efficience ou la capacité d’un établissement à fonctionner l’est beaucoup plus.

2. Derrière l’injonction à coopérer, une question rarement posée : qu’est-ce que j’ai à y gagner ?

C’est probablement l’un des sujets les plus sensibles de la circulaire.

Elle encourage le développement d’équipes territoriales – notamment en gériatrie, urgences, anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, imagerie, biologie et pharmacie –, demande d’étudier la mutualisation d’au moins une fonction médico-technique et pose désormais la direction commune comme la règle à envisager lors d’une vacance de poste.

Sur le papier, la logique est imparable. Sur le terrain, elle rencontre une réalité beaucoup plus humaine : coopérer implique d’accepter de ne plus décider seul.

Chaque rapprochement génère des attraits, mais également des peurs et des tentations. Perdre de l’autonomie. Voir une fonction s’éloigner. Dégrader son niveau de service. Être absorbé par le plus gros. À l’inverse, accéder à une expertise que l’on ne pouvait plus financer seul, sécuriser une compétence rare, améliorer un parcours ou gagner en attractivité.

Or ces intérêts sont rarement symétriques.

C’est pourquoi nous proposons de compléter l’autodiagnostic par une analyse de la valeur du GHT pour chaque acteur. Pour chaque coopération existante ou envisagée, quatre questions très simples : qu’est-ce que j’apporte ? qu’est-ce que je gagne ? qu’est-ce que je risque de perdre ? qu’est-ce que nous produisons ensemble que nous ne pourrions pas produire séparément ?

C’est seulement ensuite que l’on peut poser la question de la mutualisation.

3. Direction commune : ajouter une branche à l’organigramme ne suffit pas

C’est particulièrement vrai pour les directions communes.

Une direction commune peut être mise en place sans bouleverser immédiatement le fonctionnement des établissements : on ajoute une branche à l’organigramme, on multiplie parfois les instances… et chacun continue peu ou prou à travailler comme avant.

Résultat : la direction s’épuise, sans que les établissements perçoivent toujours ce qu’ils ont gagné au rapprochement.

Nous avons rencontré précisément cette problématique au sein d’une direction commune que nous avons accompagnée. L’enjeu était de faire évoluer un fonctionnement historique où chaque établissement gérait encore ses fonctions support vers une véritable dynamique repositionnant les fonctions support au service des établissements de la direction commune. Notre travail a commencé par une cartographie des fonctions, de leurs pratiques, de leurs interactions et des interfaces entre directions. L’objectif n’était donc pas de redessiner l’organigramme, mais de comprendre comment le service était réellement rendu à ses utilisateurs.

C’est une logique que l’on peut transposer à une direction commune : regarder chaque fonction selon trois niveaux. 1. Ce qui doit rester de proximité, parce que cela nécessite réactivité ou connaissance fine de l’établissement. 2. Ce qui gagne à être mutualisé, parce que l’expertise, la masse critique ou la standardisation créent de la valeur. 3. Ce qui peut être véritablement intégré, avec un processus, un pilotage et des objectifs communs.

Et pour chaque fonction, passer d’une logique institutionnelle à une logique client-fournisseur : qui est le bénéficiaire du service ? Quel est son besoin ? Quel niveau de service attend-il ? Quel coût et quelles ressources mobilise-t-on aujourd’hui ? Où sont les irritants, les doublons et les ruptures ? Quels engagements réciproques pouvons-nous contractualiser ?

Le rapprochement devient alors autre chose qu’une construction juridique : un projet de création de valeur partagé.

4. Avant de rapprocher, il faut donc accepter de mettre les intérêts sur la table

C’est peut-être là que se joue la réussite de l’exercice demandé aux GHT.

On ne construit pas une coopération durable en demandant uniquement : « Que pouvons-nous mutualiser de plus ? » Il faut commencer par établir la carte des intérêts.

Nous utilisons pour cela une matrice assez simple : en lignes, les parties prenantes – établissement support, établissements parties, communautés médicales et soignantes, directions, élus, patients ; en colonnes, cinq dimensions de valeur : accès et qualité des soins / ressources humaines et expertise / qualité de service / efficience économique / autonomie et capacité de décision.

Pour chaque acteur, on identifie ensuite les gains actuels, les gains potentiels, les contributions apportées et les pertes ou risques perçus.

Ce travail fait apparaître quelque chose que les organigrammes montrent rarement : les asymétries de la coopération. Celui qui apporte beaucoup mais perçoit peu de bénéfices. Celui qui bénéficie d’une expertise mutualisée sans contribuer à son coût réel. Celui qui redoute une perte d’autonomie alors que le service pourrait objectivement s’améliorer.

Toute conduite du changement consiste à faire émerger collectivement les attraits, les peurs et les tentations avant de construire la feuille de route. Evoluer vers plus de coopération, c’est par ailleurs admettre qu’aucun partenaire ne détient seul la réponse et qu’une finalité commune doit être construite avant de discuter des moyens.

L’analyse de la valeur ajoute une étape : objectiver ce que chacun donne, reçoit et pourrait gagner. C’est ce qui permet ensuite de construire un compromis qui ne soit pas seulement acceptable, mais réellement intéressant pour chacun.

5. Ma vigilance : ne pas confondre intégration du GHT et intégration territoriale

Il reste néanmoins un risque.

À force de chercher des marges d’efficience à l’intérieur des GHT, nous pourrions finir par réduire la territorialisation de la santé à l’intégration des établissements publics entre eux.

Ce serait une erreur.

Les parcours des patients ne commencent pas à la porte de l’hôpital et ne s’arrêtent pas à leur sortie. Leur fluidité dépend aussi des médecins traitants, des CPTS, des maisons et centres de santé, du médico-social, du domicile, mais également, selon les territoires et les filières, des établissements privés.

La circulaire ne l’ignore d’ailleurs pas : elle demande explicitement de renforcer les coordinations avec les soins primaires et les ESMS et invite les GHT à développer les synergies avec les CPTS, maisons et centres de santé et SAS.

C’est probablement là que devra se situer la prochaine étape.

Parce que notre système ne manque plus vraiment de structures de coopération. Il manque encore trop souvent de temps, de ressources et de méthodes pour faire vivre les coopérations là où elles créent réellement de la valeur.

Et si cet autodiagnostic permettait, plutôt que d’ajouter une nouvelle couche, de choisir enfin où il est réellement utile de coopérer davantage – et pourquoi ?

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