En créant les Groupement hospitaliers de territoire (GHT) pour favoriser la gradation des soins inter-hospitalière, et parallèlement les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) pour organiser l’offre de soins de ville, le législateur a visé la structuration de l’offre de santé et la mise en place de parcours de santé et de soins plus performants.
Certes, il aurait pu opter pour une approche moins cloisonnée, et choisir de créer des dispositifs territoriaux immédiatement transversaux avec une gouvernance ville-hôpital plus marquée, ou encore essayer d’associer les acteurs sanitaires privés de manière plus prescriptive. Il n’est pas certain qu’une telle transformation aurait pu prendre dans notre système de santé où l’appartenance sectorielle est encore forte.
Reste donc à tirer le meilleur parti de ces nouveaux outils d’organisation de l’offre de soins qui peuvent se potentialiser entre eux, c’est-à-dire s’aider mutuellement à résoudre les difficultés concrètes et quotidiennes que rencontrent leurs adhérents, hôpitaux de référence, de hôpitaux de recours et de proximité, professionnels du 1er ou du 2nd recours, médicaux ou paramédicaux.
Si chacun fait face à ses défis, dictés par son rôle propre dans le système, et dispose de sa feuille de route et de sa boussole, il n’en reste pas moins que les intérêts à agir convergent de plus en plus face à la pression pesant sur le système de santé (prévenir, éviter les retards de soins, répondre à la demande croissante en médecine générale et spécialisée).
De plus, ces acteurs rendent compte aux mêmes autorités de santé (ARS, CPAM) qui poursuivent des objectifs identiques (performance globale du système impliquant efficience et qualité de l’offre). Ces objectifs sont par ailleurs traduits dans des supports, contractuels ou non, qui sont en cours de consolidation pour favoriser un dialogue cadré certes, mais pragmatique, satisfaisant pour tous et non bureaucratique.
Comment alors faire émerger les intérêts à agir de chacun pour stimuler une véritable coopération inter-sectorielle ? Et si nous commencions par cartographier les intérêts spécifiques de chaque acteur, et identifier ainsi les défis transverses ?
| Type de structure | Défis et intérêts à agir |
| Hôpitaux de recours (CHU, CH spécialisés) – Centres de référence pour les prises en charge complexes, les urgences vitales, les pathologies rares. | – Usage indu des urgences : admissions non programmées de patients qui auraient pu être pris en charge en ville ou dans des établissements de proximité, accusant parfois un retard de soins. – Accès aux plateaux techniques : gestion des files actives et priorisation des cas complexes tout en maintenant une fluidité des parcours. – Coordination territoriale insuffisante : décloisonnement avec la médecine de ville et les CPTS pour organiser des parcours en amont/aval pour les parcours plus ou moins complexes. – Gestion des sorties : anticipation et recherche des solutions d’aval (domicile, SSR, EHPAD), pour optimiser l’utilisation des lits. |
| Hôpitaux de proximité – Accueil de soins courants, prise en charge gériatrique, soins de suite | – Ressources médicales limitées : fragilité de la démographie médicale pour assurer la continuité des soins et l’attractivité des postes, recours au personnel intérimaire. – Rôle à conforter ou à redéfinir : reconnaissance de leur rôle dans la chaîne du soin par les patients et par les autres professionnels en assurant son juste rôle et en étant identifié comme pivot du parcours hospitalier du patient y compris en cas d’adressage vers un établissement de recours ou de référence |
| Soins de ville – Premier recours (médecins généralistes, cabinets infirmiers, kinés, etc.) Piliers de l’accès rapide à la santé, prévention, suivi des pathologies chroniques, rôle clé dans les soins non programmés. | – Adressage aux urgences par défaut : manque de solution d’accès rapide en ville, surtout le soir et le week-end. – Place du médecin traitant : difficultés à jouer le rôle de chef d’orchestre dans un système fragmenté. – Temps médical contraint : charge administrative, démographie en tension, turn-over. – Faibles incitations à la coordination : peu de temps alloué à la concertation interprofessionnelle, sauf dans les structures type Maison de santé pluriprofessionnelle et Centres de santé |
| Soins de ville – Spécialité (médecins spécialistes libéraux, centres de santé spécialisés) Diagnostic, suivi spécialisé, intervention sur des pathologies chroniques ou aiguës spécifiques. | – Délais d’accès : rendez-vous souvent longs, pouvant retarder la prise en charge initiale ou pousser le patient vers les urgences. – Faible intégration dans les parcours territoriaux : peu associés aux démarches CPTS, DAC ou PTA. – Communication descendante : problèmes de coordination avec le médecin traitant, compte-rendus non systématiques. – Ressources humaines limitées : spécialités en tension (dermatologie, pédiatrie, psychiatrie…). |
| Défis transversaux : | – Numérique et interopérabilité : le manque de systèmes d’information partagés (DMP, messagerie sécurisée, outils de coordination) freine les parcours fluides. – Logique populationnelle vs logique d’acte : le passage à une approche de santé publique, axée sur la prévention et le parcours, nécessite un changement culturel profond. – Attractivité et conditions d’exercice : tous les acteurs font face à des tensions RH, qui impactent la qualité et la continuité des soins. – Place des CPTS : elles doivent jouer un rôle de médiateur, de coordinateur opérationnel et de concepteur d’organisation innovante… mais leur maturité est très hétérogène selon les territoires. |
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