Une demande forte de continuité et de lisibilité des parcours

Dans un système de santé en tension, les patients comme les professionnels expriment un besoin croissant de fluidité dans les parcours de soins. Malgré des outils visant à mettre en œuvre une gouvernance et des projets partagés par secteur, trop souvent, les ruptures entre acteurs – ville/hôpital, sanitaire/médico-social, social/santé – demeurent. Elles entraînent des prises en charge inadaptées, des retards, des renoncements aux soins, voire des pertes de chances. Cette fragmentation a un coût humain et économique considérable.

Pour y répondre, les coopérations territoriales peuvent constituer un véritable levier d’amélioration. Encore faut-il passer de la coordination théorique à une confiance opérationnelle construite sur des pratiques partagées et une gouvernance lisible, ainsi qu’à une rationalisation des projets.

Parcours d’aval : un maillon souvent défaillant

L’aval hospitalier représente l’un des points de tension majeurs. Le manque de solutions de sortie adaptées pour les patients, notamment en médico-social, est à l’origine de nombreux retards de décharge, voire de revenue en hospitalisation à court terme.

Les coopérations entre hôpitaux, SSR, EHPAD, résidences autonomie, dispositifs d’aide à domicile et coordonnateurs de parcours sont encore trop hétérogènes, parfois inexistantes. Il faut structurer des relations fonctionnelles stables qui facilitent l’orientation, la transmission d’informations et la continuité des soins.

Donner un sens commun : le projet territorial de santé

La question centrale devient alors : quel est notre projet collectif ?

Un projet territorial de santé, lorsqu’il est défini de façon collaborative, permet :

• D’établir des priorités partagées en prise réelle avec les besoins de la population et les attentes clairement exprimées des équipes (gériatrie, précarité, soins non programmés…) ;
• De définir des modalités d’action concertées (cellule territoriale, protocoles communs, organisation des transferts, gestion des retours à domicile) sous l’égide d’un pilote bien identifié ;
• De donner un cadre de confiance pour que les professionnels sachent qu’ils ne travaillent pas seuls.

La concentration des représentants au sein des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), des DAC (dispositifs d’appui à la coordination) ou des CLS (contrats locaux de santé) est un levier pour concrétiser ce projet. Cependant, chacun de ces acteurs a son propre projet et la cohérence d’ensemble n’est pas toujours assurée. Pour continuer d’unir les efforts financiers et humains et les rendre plus efficace, une véritable convergence des stratégies de chacun doit être garantie. Elle peut prendre la forme d’une feuille de route infra-annuelle simple, déclinée sur quelques parcours et actions prioritaires. La mesure des résultats valorisant l’engagement collectif permet de stimuler le déploiement d’actions suivantes.

L’illustration des Projets territoriaux de santé mentale est un bon exemple. Cette démarche de projet a permis en 3 ans de meilleur le territoire avec des feuilles de route départementales, en mobilisant un management de projet inter-sectoriel s’appuyant directement sur les acteurs et sous l’égide des ARS pour légitimer les propositions.

Structurer la gouvernance pour rendre les coopérations réelles

Pour que la confiance opérationnelle existe, il faut qu’elle soit incarnée par une gouvernance claire, partagée et adaptable. Trop souvent, les coopérations butent sur des questions de gouvernance non tranchées, de verticalité administrative ou d’absence de pilotage.

Les coopérations qui fonctionnent s’appuient sur :

• Une instance de pilotage inter-acteurs claire et ouverte, avec un chef de projet légitime et un calendrier de travail commun ;
• Des indicateurs de suivi des parcours partagés ;
• Un rôle de pilote identifié qui permette de gérer les différents niveaux de coordination (coordonnateur de parcours, référent CPTS, DAC, etc.) ;
• Une capacité à prendre en compte les situations individuelles pour faire évoluer les modes opératoires et déployer ainsi un véritable dispositif « apprenant ».

L’appui d’experts peut aider à structurer ces gouvernances et ces processus de manière souple mais efficiente, en évitant les lourdeurs et les effets de « comitologie » stérile.

Conclusion : confiance et projet commun, piliers de la fluidité

La fluidité des parcours n’est pas une conséquence automatique des coopérations. Elle repose sur deux piliers : la confiance opérationnelle entre professionnels et l’existence d’un projet territorial clair et partagé.

En renforçant les liens de terrain, en structurant une gouvernance accessible et en donnant du sens aux actions collectives, les coopérations permettent non seulement d’améliorer l’efficacité du système de santé, mais aussi de redonner de la cohérence à l’expérience patient et au travail des professionnels.

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