par Stanislas Johanet
Quel que soit l’horizon politique à venir de notre pays, le sujet de l’efficience de nos structures de santé va se poser avec une acuité croissante. Après l’indispensable mais anesthésiant « quoi qu’il en coûte » va survenir l’inévitable « comment faire plus » (vieillissement, progrès médicamenteux et technologique, exigences des patients, principe de précaution, etc.) avec « pas beaucoup plus » ? L’affichage politique de l’augmentation de l’ONDAM ne permettra, pas plus demain qu’hier, de faire face à la croissance des besoins de santé. L’espoir du « plus de moyens » va devenir chimérique. Ce qui vaut pour l’ensemble des services publics (enseignement, justice, police, armée etc.), vaudra pour le système de santé : on ne pourra pas tout faire partout.
Et si cette contrainte devenait une opportunité, celle de relever avec pertinence le défi d’une meilleure efficience de nos structures ?
Qui peut prétendre qu’au sein de nos structures de soins, il serait, avant toute évaluation, impossible de parfaire nos organisations au profit non seulement des patients mais aussi des professionnels qui les prennent en charge ? Cette remise en cause d’habitudes parfois historiques est vécue douloureusement si elle ne procède pas des acteurs de terrain eux-mêmes. Pour faciliter la mobilisation de ces derniers, deux arguments peuvent recevoir un meilleur écho que la simple recherche de « performance » ou « d’efficience », termes mal aimés dans le milieu du soin tout autant que celui de « rentabilité ».
Le premier argument est primordial, consensuel, presque implacable : la mauvaise utilisation de ressources rares – autrement dit le gaspillage – est non éthique car les dépenses inutiles ici vont priver de moyens des besoins criants ailleurs.
La deuxième, probablement tout aussi pertinente, est qu’il vaut mieux que les organisations de santé soient réfléchies et révisées avec, voire par, ceux qui les animent qu’imposées par des industriels de la standardisation.
« Le gaspillage est partout ».
Point de vue largement partagé chez les professionnels de santé.
« Mais surtout chez les autres ! »
Il n’est que de voir le débat enflammé que suscite la supposée pléthore de « personnel administratif » dans nos hôpitaux par rapport à nos pays voisins. En toute bonne foi, on ne voit pas facilement le gaspillage chez soi : « On a toujours fait comme ça ». Comment conduire les équipes à sortir de cet engourdissement d’habitudes pour oser remettre en question leurs certitudes ? Certainement pas en les contraignant mais en forgeant leurs convictions par l’exemple ou par des arguments objectifs. Le développement des prises en charge ambulatoires – singulièrement celles de la chirurgie – a montré que l’innovation pouvait provenir des professionnels eux-mêmes s’ils étaient accompagnés dans une démarche de comparaison entre pairs. Fameux exemple qui démontre qu’on peut réconcilier et même synchroniser qualité des soins et économie de santé. Et il y en a bien d’autres.
Oui mais, comment convaincre ?
Pour convaincre les acteurs de terrain de s’embarquer dans une démarche audacieuse d’efficience réunissant qualité des soins et économie, on peut souligner que c’est le plus sûr moyen de les mettre à l’abri d’une contrainte standardisée, aveugle et inadaptée. En opposition à ceux qui refusent de « gérer la pénurie », on peut faire valoir au contraire que c’est justement quand les ressources sont rares que l’expertise des professionnels de terrain est la plus précieuse pour organiser une répartition pertinente des moyens. Une remarque qui vaut autant pour les décideurs qui ont tout intérêt à bénéficier de l’intelligence des expertises de terrain que pour les professionnels de santé qui souhaitent défendre leurs valeurs
Et la rentabilité pour le patient ? Plaidoyer pour le financement de la prévention
Reste le délicat sujet de la priorisation des dépenses de santé. Délicat car si l’on prend logiquement en compte le rapport coût/utilité, toutes les analyses internationales confirment la forte « rentabilité » (en matière d’état de santé des populations !) des dépenses de prévention sur celles du soin… Au-delà de cette réflexion politiquement dévastatrice en ce qu’elle bouleverserait, la complexité du sujet atteint l’ensemble du système de santé : Proximité vs qualité des soins et gradation territoriale de l’offre, soins primaires vs progrès hyper technologique, etc.
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